Voci dalla Toscana. Case di Comunità e salute mentale: il rischio della frammentazione e la necessità di integrazione
Il dibattito sul ruolo delle Case di Comunità rappresenta oggi uno snodo cruciale per il futuro della salute mentale nel nostro Paese. In questo contesto, le esperienze regionali assumono un valore particolare, non come modelli da replicare rigidamente, ma come occasioni di riflessione critica sui processi in atto.
Riportiamo di seguito un contributo programmatico, che raccoglie voci ed elaborazioni maturate in Toscana e che affronta un nodo centrale: il rischio che un’integrazione solo formale tra servizi possa tradursi, nei fatti, in una nuova frammentazione dei percorsi di cura. Al contrario, emerge con forza la necessità di costruire modelli realmente integrati, capaci di connettere salute mentale, medicina generale, servizi sociali e comunità locali.
Per AIRSAM, questo tema non riguarda soltanto l’organizzazione dei servizi, ma investe una visione più ampia di salute mentale come dimensione comunitaria, accessibile, non stigmatizzante e radicata nei territori. Le Case di Comunità possono rappresentare un’opportunità straordinaria in questa direzione, a condizione che si evitino duplicazioni, dispersioni e logiche settoriali.
Queste “voci dalla Toscana” si inseriscono dunque in un confronto più ampio, nazionale, offrendo elementi utili per orientare scelte organizzative che abbiano al centro le persone, i loro bisogni e la continuità reale delle cure.
Ringraziamo gli autori, Giuseppe Cardamone e Francesco Casamassima, per il lavoro svolto e per la qualità della riflessione proposta.
Dipartimento di Salute Mentale e Dipendenze (DSMD) e Case di Comunità (CdC): documento programmatico a cura di Giuseppe Cardamone e Francesco Casamassima.
Il DM 77/2022 “raccomanda” la presenza dei servizi di salute mentale adulti, delle dipendenze patologica e di salute mentale infanzia-adolescenza nelle Case di Comunità Hub e Spoke, ma non specifica le modalità di integrazione con i Centri di Salute Mentale e le altre articolazioni territoriali del DSMD.
La mancanza di chiare direttive normative condiziona la grande variabilità sul territorio nazionale e toscano dei contenuti assistenziali delle Case di Comunità. Tale variabilità, determinata più da occasionali e contestuali ragioni logistico-strutturali che da una visione chiara della necessità di integrazione tra i servizi, rischia di produrre ulteriore frammentazione nell’accessibilità ai servizi e nell’erogazione delle cure.
Il Piano di Azioni Nazionale per la Salute Mentale (PANSM) 2025-2030, citando l’approccio One Health dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, richiama l’indispensabile approccio sistemico per dare risposta e cure appropriate all’utenza e riassume i tre modelli clinico-organizzativi atti a governare il processo assistenziale nel DSMD:
● la collaborazione/consulenza: una modalità di lavoro organizzata tra dipartimenti e medicina generale o tra servizi di neuropsichiatria dell’infanzia e adolescenza, pediatri di libera scelta, servizi psicologici o sociali e scuola per gli utenti che non necessitano di cure specialistiche continuative;
● l’assunzione in cura: percorso di trattamento per gli utenti che necessitano di trattamento specialistico ma non di interventi complessi e multiprofessionali;
● la presa in carico: percorso di trattamento integrato per gli utenti che presentano bisogni complessi e necessitano di una valutazione multidimensionale e intervento di diversi profili professionali.
Inoltre, il PANSM specifica che “le organizzazioni dipartimentali dovranno basare la specificità dei loro interventi sulla centralità della persona, il coinvolgimento della famiglia, il reinserimento sociale e la lotta allo stigma e dovranno fare particolare riferimento ai seguenti elementi:
● presa in carico assertiva e proattiva;
● interventi domiciliari e di prossimità;
● sviluppo di una rete di servizi di diverso livello assistenziale (ambulatoriale, semiresidenziale e residenziale) per tutte le aree afferenti;
● implementazione dei progetti integrati di rete;
● appropriate risposte alle urgenze in stretta integrazione con le altre UU.OO. aziendali;
● gestione della cronicità, anche per gli aspetti organici correlati, in stretta integrazione con le altre UU.OO. Aziendali.
In particolare, il PANSM dettaglia la stretta collaborazione con i Medici di Medicina Generale:
Il percorso di cura in rapporto con il MMG si può articolare in quattro modalità̀ principali, in funzione della gravità del caso:
-
- i casi più lievi sono gestiti dal MMG in autonomia (presa in cura semplice). In questi casi si ritiene opportuno che il MMG nella presa in cura/carico possa interfacciarsi con i servizi posti in essere dal Comune, anche attraverso le case di comunità;
- i casi di complessità̀ moderata sono gestiti dal MMG rapportandosi con il CSM (presa in cura condivisa), prevedendo un livello “minore” in cui lo psichiatra interviene solo per l’inquadramento (consulenza) e un livello “maggiore” in cui la microequipe collabora con il MMG anche al fine del trattamento (collaborazione);
- i casi più gravi sono inviati per competenza al CSM che li prende in cura per “restituirli” al MMG al termine del trattamento (assunzione in cura);
- i casi più complessi sono inviati per competenza al CSM che li prende in carico, sempre rapportandosi con il MMG per un condiviso monitoraggio, in particolare attraverso il Case Manager (CM), con possibilità anche di una restituzione al MMG al termine del trattamento integrato.
Similmente, nel documento Mental Health Atlas, 2024 (Organizzazione Mondiale della Sanità, OMS) si afferma: “Prioritization of investment in strong primary health care, including mental health prevention, promotion, treatment and rehabilitation, is vital to improve the efficiency of health management and to achieve universal health coverage”.
Ci sembrano indirizzi coerenti con quanto più volte evidenziato dalla letteratura scientifica e dai documenti dell’OMS, che sottolineano l’elevata mortalità/ridotta aspettativa di vita delle persone affette da disturbi mentali gravi, attribuibile in larga parte alle patologie internistiche non adeguatamente curate: “People with mental disorders experience disproportionately higher rates of disability and mortality. For example, persons with major depression and schizophrenia have a 40% to 60% greater chance of dying prematurely than the general population, owing to physical health problems that are often left unattended (such as cancers, cardiovascular diseases, diabetes and HIV infection) and suicide” (WHO’s Comprehensive Mental Health Action Plan 2013-2030).
Prima delle CdC, la Toscana aveva già normato le Case della Salute con la L.R. 4 giugno 2019, n. 29, che ha inserito nella L.R. 40/2005 il capo dedicato alle Case della Salute. La legge prevede, tra l’altro, punto unitario di accesso, presa in carico complessiva della persona, integrazione tra servizi sanitari, socio-sanitari e sociali, e partecipazione della comunità.
La Regione Toscana recepisce e attua il DM 77/2022 con la DGR Toscana n. 1508 del 19 dicembre 2022 e fa riferimento esplicito ai servizi di salute mentale adulti, dell’infanzia-adolescenza e per le dipendenze patologiche articolano in quattro livelli l’offerta assistenziale, ma assegnando al contesto delle CdC soltanto il primo livello comprensivo di:
● consulenza presso i MMG;
● uso di telemedicina e teleconsulto;
● valutazioni specialistiche in loco;
● possibilità di diagnosi e intervento precoce;
● verifica dell’appropriatezza degli invii ai servizi specialistici di secondo livello.
La stessa DGR precisa poi che il secondo livello è costituito dai Centri di Salute Mentale, dai servizi per l’infanzia-adolescenza e per le dipendenze; quindi la presa in carico specialistica strutturata e continuativa resta collocata in questi servizi dedicati, mentre la CdC svolge soprattutto funzione di filtro clinico, accesso integrato e primo intervento. Al terzo e quarto livello assistenziale la DGR 1508/2022 assegna l’assistenza specialistica ospedaliera e residenziale, e le reti specialistiche di Area Vasta.
Riteniamo questa impostazione involontariamente ambigua e sicuramente dispendiosa. Nell’attuale assetto organizzativo il primo livello di assistenza presso le Case di Comunità, se si esclude la figura dello Psicologo di Base – ancora in via di definizione, per quanto riguarda competenze, ruolo e risorse disponibili-, verrebbe garantito dal personale dei Centri di Salute Mentale a cui è assegnato anche il secondo livello assistenziale. Sia gli utenti che gli operatori sarebbero costretti a richiedere assistenza e presidiare due sedi differenti, con l’ovvia conseguenza della dissipazione della domanda e dell’offerta di servizi.
Inoltre, l’articolazione “piramidale” su quattro livelli assistenziali è centrata sui servizi eroganti, invece che sulle caratteristiche clinico-assistenziali dell’utenza, una traduzione piuttosto superficiale del modello “stepped-care” espresso dal succitato PANSM 2025-2030.
Nei presidi territoriali dei servizi dipartimentali, la complessità clinico-assistenziale viene declinata sul piano bio-psico-sociale, con differente bisogno di collaborazione/integrazione tra professionisti e servizi. Pertanto, il CSM può farsi carico di pazienti e condizioni in alcuni casi molto complesse, che pur non richiedendo interventi in ambito di degenza o in ambito residenziale, possono necessitare di elevato dispendio di risorse professionali e persino di competenze ultra-specialistiche.
Le Case di Comunità sono l’ambito più idoneo anche per la maggior parte degli interventi ad elevata complessità che richiedano impegno e collaborazione multi-disciplinare e multi-professionale.
Dopo la DGR 1508/2022, la Regione Toscana ha adottato atti attuativi. Tra questi:
● la DGR n. 38 del 22 gennaio 2024, che richiama il progetto regionale “Da Casa della Salute a Casa della Comunità”, il PNRR, il DM 77/2022 e la DGR 1508/2022, confermando il quadro di implementazione delle CdC in Toscana;
● la DGR n. 715 del 3 giugno 2025, che collega esplicitamente i punti del DM 77 sulle Case della Comunità e sui servizi per minori, donne, coppie e famiglie, valorizza l’integrazione di interventi psicologici e psicosociali nell’area infanzia-adolescenza-famiglie all’interno della rete territoriale e, quindi, definisce le CdC come snodo per servizi consultoriali e familiari.
I succitati ulteriori interventi normativi non aiutano a dirimere e semplificare la visione organizzativa. Rischiano anzi di duplicare funzioni e disperdere risorse con una pletora di riferimenti incrociati tra operatori. I servizi consultoriali e familiari indubbiamente beneficerebbero della prossimità del setting con i servizi del dipartimento di salute mentale e viceversa.
Il Piano Sanitario e Sociale Integrato Regionale (PSSIR) 2024-2026, in accordo con i documenti internazionali e nazionali fornisce linee programmatiche appena più chiare per quanto riguarda le Case di Comunità, integrando abbastanza esplicitamente i servizi del DSMD al loro interno:
“Le case della comunità:
● sono sede di erogazione di visite e prestazioni di assistenza primaria, di specialistica ambulatoriale di base ed avanzate da parte dei professionisti che operano sul territorio, in raccordo con la rete ospedaliera, all’interno di team multi-professionali strutturati e che saranno adeguatamente dotate di strumentazioni e tecnologie informatiche e diagnostiche;
● sono sede di ulteriori servizi condivisi con i Consultori, (Prevenzione, Salute Mentale, Dipendenze, Psicologia di base, Riabilitazione e Assistenza Dietetico-Nutrizionale)...omissis...
Gli obiettivi principali identificati delle Case della Comunità sono:
● l’accesso unitario e integrato all’assistenza sanitaria, socio-sanitaria e socio-assistenziale (Punto unico di accesso-PUA) in un luogo di prossimità, ben identificabile e facilmente raggiungibile dalla popolazione di riferimento;
● la prevenzione e promozione della salute attraverso interventi realizzati con il coordinamento del Dipartimento della Prevenzione;
● a presa in carico della cronicità e fragilità attraverso interventi di proattività e supporto ai contesti di cura domiciliare;
● la valutazione del bisogno della persona e l’accompagnamento alla risposta più appropriata;
● la risposta alla domanda di salute della popolazione e, in integrazione con le Centrali Operative Territoriali -COT-, la garanzia della continuità dell’assistenza anche attraverso il coordinamento con i servizi sanitari territoriali;
● l’attivazione di percorsi di cura multidisciplinari che prevedono l’integrazione tra servizi sanitari, ospedalieri e territoriali, e tra servizi sanitari, socio-sanitari e sociali;
● il raccordo organizzativo e multi-professionale da un lato con i servizi per l’impiego, in relazione all’integrazione tra ambito sociale e ambito delle politiche attive del lavoro e di inclusione sociale e dall’altro con i centri per le famiglie in relazione all’integrazione tra ambito sociale e ambiti specialistici della salute mentale e delle dipendenze per il sostegno alle genitorialità e la tutela e la promozione dei diritti dei minori e dei giovani...omissis...etc..”
Tuttavia, anche il PSSIR non esplicita l’unica scelta organizzativo-strutturale determinante e ineludibile per garantire le pur condivisibili linee programmatiche: i servizi di salute mentale adulti, dell’infanzia-adolescenza e delle dipendenze non possono che essere collocati all’interno delle Case di Comunità, rispettando i requisiti minimi che li caratterizzano (es. spazi adeguati per le funzioni terapeutico-riabilitative, multi-professionalità con personale assegnato e dedicato, orari di apertura sulle 12 h ecc.).
A nostro avviso, il modello assistenziale rappresentato dalle Case di Comunità ha tratto ispirazione proprio dall’organizzazione dei Servizi di Salute Mentale, in essere da quasi cinquant’anni. Questi ultimi infatti possono portare in dote alle Case della Comunità competenze consolidate rispetto a:
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- l’integrazione multi-professionale, e dunque rispetto alla connessione operativa fra le dimensioni biologiche, psichiche, relazionali, sociali e culturali della cura, resa possibile dalla collaborazione fra professionisti afferenti a discipline diverse;
- la traduzione metodologicamente fondata e operativamente strutturata del riferimento comunitario che ha portato alla costruzione di rapporti di collaborazione con gli altri enti locali e con le agenzie del privato sociale e del volontariato implicate dai processi di cura e all’elaborazione di modalità partecipate di coinvolgimento dei singoli cittadini e delle gruppalità che abitano il territorio.
Le Case di Comunità possono fare proprio questo patrimonio di conoscenze, competenze ed esperienze ed ulteriormente implementarlo e arricchirlo. Ne deriverebbero favorevoli ricadute economiche ed evidenti vantaggi soggettivi. I cittadini-pazienti beneficerebbero di luoghi unici di risposta socio-sanitaria ai loro bisogni di “salute globale”. L’unitarietà dei luoghi delle cure può migliorarne l’accessibilità con un guadagno diretto in termini di salute e un risparmio di risorse. Ancora di più, le Case di Comunità possono favorire l’ulteriore sviluppo multi- professionale e multi-disciplinare dei processi di cura, terapia e riabilitazione, puntando ad integrare la salute fisica e mentale in una sovraordinata dimensione “globale”. Infatti, la collocazione dei servizi di salute mentale e dipendenze all’interno di un simile contesto di cura permetterebbe l’effettiva realizzazione della continuità assistenziale: sia in senso longitudinale (passaggio dai servizi per l’età infanto-giovanile a quelli per gli adulti), sia in senso trasversale (collaborazione fra ambiti e aree sanitarie diverse).
Da questo punto di vista, il Dipartimento di Salute Mentale e Dipendenze rafforzerebbe ancora di più la sua vocazione rivolta alla promozione della salute mentale e non meramente focalizzata alla riduzione e al contenimento dei disturbi psicopatologici più gravi. Questa vocazione permetterebbe di ricondurre a un’unica dimensione organizzativa – quella dipartimentale appunto – funzioni (e quindi professionisti) che allo stato attuale si ritrovano dispersi in modo non utile dal punto di vista organizzativo e gestionale: ci riferiamo in particolare alla psicologia di base, alla psicologia clinica ospedaliera, alla psico-oncologia. La loro azione preventiva e di promozione della salute sarebbe così ricondotta ad un unico ambito organizzativo, gestionale e funzionale completamente sintonico con il perseguimento degli obiettivi di “salute globale” delle persone.
Ci sembra un’occasione da non perdere. Riassumiamo soltanto alcune delle ricadute positive che ne deriverebbero:
● Comunicazione interdisciplinare diretta e facilitata, in specie con MMG e altri servizi del DSMD. Attualmente i pazienti devono spostarsi tra sedi differenti se hanno percorsi di cura attivi presso i Centri di Salute Mentale e i SerD. I professionisti sprecano tempo nel passaggio continuo di informazioni, una parte delle informazioni viene dispersa, non è quasi mai possibile effettuare visite congiunte con MMG e colleghi del SerD o della salute mentale infanzia-adolescenza nelle complicate fasi adolescenziali di transizione. Ne consegue uno spreco di salute;
● Prevenzione e presa in cura precoce delle patologie internistiche dei pazienti che soffrono di disturbi psichici e viceversa prevenzione dei problemi di salute mentale individuali e collettivi (es. a livello familiare e dei caregiver) conseguenti alla comparsa o alla cronicizzazione di patologie mediche (oncologiche, neurodenerative, ecc.);
● Visite domiciliari congiunte con MMG ed infermieri di comunità;
● Integrazione e collaborazione continua con lo psicologo di assistenza primaria;
● Riduzione degli accessi al Pronto Soccorso dei pazienti che soffrono di importanti comorbidità;
● Sollievo per le famiglie che avrebbero riferimenti semplici e univoci;
● Semplificazione della formazione continua su temi di interesse multi-professionale e multi-disciplinare;
● Centralizzazione e razionalizzazione delle funzioni amministrative;
● Inestimabile riduzione dello stigma: come è già accaduto con l’ingresso dei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura negli Ospedali generali, gli utenti potranno chiedere aiuto in un unico presidio sanitario anche per i disturbi psichici. Tuttora molti pazienti non accettano di essere seguiti nei servizi pubblici perché si vergognano di frequentare luoghi, ambulatori, servizi dedicati esclusivamente alla salute mentale.
Concludendo, auspichiamo che la Regione Toscana conduca l’integrazione del Dipartimento di Salute Mentale e Dipendenze nelle Case di Comunità, non soltanto al livello dei principi, ma anche determinando la loro collocazione all’interno delle Case di Comunità. Invece, paventiamo ed esprimiamo dissenso rispetto alla presenza puntiforme, ambulatoriale, “specialistica” dei DSMD nelle Case di Comunità, una soluzione che finirebbe per complicare e frammentare ulteriormente i percorsi di cura.
● Ministero della Salute, Decreto 23 maggio 2022, n. 77. Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale, in Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana, Serie Generale, n. 144 del 22 giugno 2022, entrato in vigore il 7 luglio 2022.
● Governo della Repubblica Italiana, Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR), Missione 6 Salute, 2021.
● Conferenza Unificata, Piano di azioni nazionale per la salute mentale (PANSM) 2025-2030, allegato all’Accordo 29 dicembre 2025, Rep. atti n. 177/CU, pubblicato in Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana, Serie Generale, n. 28 del 4 febbraio 2026, Suppl. ord. n. 6
● Regione Toscana, DGR n. 1508 del 19 dicembre 2022, La programmazione dell’assistenza territoriale in Toscana in attuazione del Decreto del Ministero della Salute 23 maggio 2022, n. 77.
● Regione Toscana, DGR n. 38 del 22 gennaio 2024, Indirizzi per l’implementazione del modello Casa della Comunità.
● Regione Toscana, Deliberazione della Giunta regionale 3 giugno 2025, n. 715, Promozione del modello di intervento integrato nell’area infanzia, adolescenza e famiglie – Indirizzi per l’utilizzo delle risorse del Fondo per le politiche della famiglia di cui al Decreto della Presidenza del Consiglio dei Ministri – Dipartimento per le politiche della famiglia del 23 dicembre 2024.
● Conferenza Unificata, Piano d’Azione Nazionale per la Salute Mentale, approvato nella seduta del 24 gennaio 2013, Ministero della Salute, Roma.
● Conferenza Unificata, Accordo 13 novembre 2014 sulla definizione dei percorsi di cura da attivare nei Dipartimenti di Salute Mentale per i disturbi schizofrenici, i disturbi dell’umore e i disturbi gravi di personalità, Ministero della Salute, Roma.
● Presidenza del Consiglio dei Ministri, Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 12 gennaio 2017. Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, di cui all’articolo 1, comma 7, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, in Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana, Serie Generale, n. 65 del 18 marzo 2017, Suppl. ord. n. 15.
● World Health Organization, Mental Health Atlas 2024. Geneva: World Health Organization; 2025.